• 27 JUN 16

    Rotatorenmanschettenruptur – Wenn an der Schulter die Sehne reisst

    Informationen aus der orthopädischen und unfallchirurgischen Praxis

    Spezialisierte Therapie – arthroskopische Rotatorenmanschettennaht

    Einleitung: Das Schultergelenk stellt eine Besonderheit unter den Gelenken des menschlichen Körpers dar. Im Zusammenspiel mit dem Schulterblatt erlaubt es Bewegungsumfänge in alle Körperrichtungen von teilweise 180° und mehr. Diese Beweglichkeit wird erkauft durch eine relativ geringe knöcherne Formschlüssigkeit, die durch einen Knorpelring rund um die Pfanne und eine manschettenartige Überdeckung des Oberarmkopfes in seiner Gelenkpfanne mit den Sehnen des Schultergelenks (daher Rotatorenmanschette) kompensiert wird. Die Sehnen der Rotatorenmanschette entstammen direkt vom Schulterblatt. Die für das seitliche Abheben des Armes wichtigste Sehne läuft hierbei auf ihrem Weg vom Schulterblatt zum Oberarmkopf unter einem knöchernen Dach (Akromion) hindurch. Hier besteht eine natürliche Engpassstelle, die bei einer Störung der natürlichen Bewegungsabläufe zu einem Reiben der Sehnenoberfläche gegen die Knochenunterfläche führt. Diese Reibung wird im Normalfall durch einen Schleimbeutel unter dem Schulterdach abgemildert. Allerdings kann es zum Beispiel im Rahmen von chronischen Verspannungssymptomen an der Hals- und Brustwirbelsäule zu einer gestörten Mitbewegung des Schulterblattes kommen, wodurch bei den Armabhebebewegungen das komplizierte Zusammenspiel von Schulterblatt und Schultergelenk nicht mehr richtig funktioniert. Hierdurch kommt es zu unphysiologischem mechanischen Kontakt zwischen der Sehne und dem Knochenvorsprung des Schulterdachs. Eine Folge können schmerzhafte Entzündungen des Schleimbeutels und der Sehnen unter dem Schulterdach sein (Schulterimpingement, Bursitis subacromialis). Da die Region der Sehne, die mechanisch unter Druck gerät, auch gleichzeitig den Teil der Sehne mit der höchsten mechanischen Beanspruchung und der schlechtesten Durchblutung darstellt, entwickeln sich im Lauf des Lebens aus dieser Konstellation nicht selten chronische Risse der Sehne. So finden sich häufig bei älteren Menschen derartige Risse, gelegentlich auch ohne erhebliche Beschwerden zu verursachen. Dies macht die Abgrenzung zu unfallbedingten Sehnenrissen unter Umständen schwierig, da degenerative Vorschäden an den Sehnen der Schulter aus den oben beschriebenen Gründen recht häufig sind und nicht jeder vor einem Sturz auf die Schulter bereits eindrückliche Beschwerden hatte.

    Klinik: Betroffene Patienten klagen neben Schmerzen an der Schulter, die häufig im Bereich des Oberarms angegeben werden (dies ist auch die Klinik beim Schulterimpingement), vor allem unter Schmerzen beim kraftvollen Abheben des Armes zur Seite. Handelt es sich um einen vollständigen Riss der sogenannten Supraspinatussehne (Obergrätensehne, wichtigste Sehne für die Armabhebung zur Seite), fehlt oft die Kraft den Arm seitlich abzuheben. Zwar lernen viele Patienten mit der Zeit durch einen vermehrten Einsatz des großen darüberliegenden Deltamuskels die Funktion teilweise zu kompensieren. Da dieser Muskel zwar über viel Volumen („Lokomotive der Schulter“) verfügt, aber deutliche ungünstige Hebel aufweist, gelingt eine vollständige Kompensation aber nur selten.

    Diagnostik: Neben den klinischen Tests, die wir bei Patienten und Patientinnen durchführen, können oft bereits schon Ultraschall oder Röntgen den Riss einer der Sehnen der Rotatorenmanschette zeigen. Der endgültige Nachweis gelingt mittels MRT, welches bei Bedarf zusätzlich veranlasst wird.

    Konservative Therapie: Die natürlichen Heilungschancen eines Rotatorenmanschettenrisses sind sehr gering. Daher muss bei der Diagnose abgewogen werden, wie sich der individuelle Anspruch an eine einwandfreie Schulterfunktion darstellt (Beruf, Freizeit, Hobbies). Für die individuelle Therapieentscheidung spielt auch das Alter des Patienten und das zu vermutende Alter der Rissentstehung (kann im MRT am Grad einer eventuell bereits schon vorliegenden Muskelverfettung nachgewiesen werden) eine Rolle. Zu bedenken ist, dass ein Schultergelenk mit defekter Supraspinatussehne mit den Jahren schleichend dekompensiert. Dies äußert sich in einem Hochsteigen des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne, wodurch unphysiologische Drücke auf den Gelenkknorpel entstehen können. Die Folge kann eine schmerzhafte Arthrose des Schultergelenkes sein, die unter Umständen nach Jahren und Jahrzehnten mit einer Schultergelenksendoprothese versorgt werden muss, um die Beschwerden zu lindern. Entscheidet man sich für eine konservative Therapie, gelingt es häufig nach einiger Zeit mit Infiltrationen, Krankengymnastik und Schultereigenübungen die Schmerzen zu kontrollieren. Die Funktion kann in vielen Fällen teilweise durch die oben beschriebenen Kompensationsmechanismen wiederhergestellt werden. Zumeist ist die konservative  Therapie  für ältere Patienten mit geringen Ansprüchen an die Schulterfunktion sinnvoll. Jüngeren Patienten, die noch mitten im Berufsleben stehen oder Patienten mit altersunabhängig hohen Ansprüchen an ihre Schulterfunktion, kann eine operative Versorgung angeboten werden.

    Operative Therapie: In den meisten Fällen können Risse an der Rotatorenmanschette heutzutage arthroskopisch (Schlüssellochchirurgie) versorgt werden. Hierbei wird die ausgerissene Sehne mittels Ankern und Fäden an den Knochen des Oberarmkopfes zurückbefestigt und kann dort im Lauf einiger Wochen wieder einheilen. Allerdings sind nicht alle Risse noch vollständig zu rekonstruieren. Hier kann in Ausnahmefällen ein teilweiser Sehnenersatz oder eine Sehnenverlagerungsoperation erforderlich werden. Veraltete große Massenrupturen sind unter Umständen nicht mehr rekonstruierbar, so dass sich hier auf eine schmerzreduzierende arthroskopische Entfernung von Entzündungsgewebe unter dem Schulterdach und eine Durchtrennung und Verlagerung der oftmals chronisch entzündeten langen Bizepssehne beschränkt werden muss.

    Die Ergebnisse nach Rotatorenmanschettennähten sind in den meisten Fällen gut bis sehr gut und der Großteil der Patienten profitiert langfristig von derartigen Eingriffen mit einer deutlichen Verbesserung der Funktion und einer Schmerzreduktion.

    Nachbehandlung: Die Nachbehandlung erfolgt standardisiert in enger Kooperation mit dem beauftragten Physiotherapeuten. Unsere Patienten erhalten ein klar strukturiertes multimodales Nachbehandlungskonzept an die Hand mit dem Ziel, ihre Schulterfunktion und Sportfähigkeit wiederherzustellen. Die Nachbehandlung nach Schulteroperationen im Allgemeinen nimmt jedoch stets mehrere Wochen bis Monate in Anspruch und verlangt von Ihnen als Patientin/Patienten Geduld und Ausdauer. Für die ersten Wochen nach Sehnennaht muss die Schulter auf einem Abduktionskissen „ruhiggestellt“ werden und darf nur passiv zur Vermeidung einer Einsteifung der Gelenkkapsel durchbewegt werden. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz kann je nach Arbeitsplatzprofil Wochen bis Monate in Anspruch nehmen in Abhängigkeit der Arbeitsschwere. Sportfähigkeit für Sportarten wie Fitness-Studio, Fahrradfahren oder leichtes Joggen ist meist nach 3 Monaten wieder möglich. Schulterbelastende Sportarten und Überkopfsportarten mit dem operierten Arm sind zumeist erst wieder nach 6 Monaten erlaubt, wobei individuelle Unterschiede bestehen.

     

    In unserer Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie sind wir auf die Behandlung von Schulterverletzungen spezialisiert und können Ihnen das gesamte Spektrum der modernen konservativen und operativen Versorgung anbieten.

    Wenden Sie sich an uns, wenn Sie Fragen rund um das Thema Schulter haben.

    In Notfällen (z.B. bei akuten Sehnenrissen ) bieten wir Ihnen umgehende Termine und bei Bedarf unsere spezialisierte minimal invasive arthroskopische Versorgung an.